Badania obrazowe w guzach podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST)

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST - gastrointestinal stromal tumors) to heterogenna grupa nowotworów, wychodzących z błony mięśniowej przewodu pokarmowego (z tzw. komórek rozrusznikowych Cajala). Guzy te są rzadkie - szacuje się, że w populacji ogólnej występują z częstością 10-20 przypadków na milion, zwykle rozwijając się po 50 roku życia. Mogą też rozwijać się w neurofibromatozie typu 1 (choroba von Recklinghausena), nawet u dzieci - choć u małych pacjentów są wyjątkowo rzadkie. Pomimo to GISTy są najczęstszymi guzami mezenchymalnymi przewodu pokarmowego.


GISTy typowo zlokalizowane są w ścianie żołądka (40-70%) lub jelita cienkiego (20-50%), rzadko w innych miejscach (jelito grube, przełyk, przestrzeń zaotrzewnowa, sieć, krezka). Guzy te cechuje mutacja w genie c-kit. Koduje on przezbłonowe białko, którego część wewnątrzkomórkowa aktywuje kinazę tyrozyny. To dlatego większość tych guzów jest wrażliwa na leki celowane molekularnie, takie jak imatynib czy sunitynib. Immunohistochemicznie GISTy cechuje ekspresja CD117 (95% przypadków). Większość GISTów to nowotwory łagodne, jednak do 30% jest złośliwych. Cechuje je wówczas wysoki indeks proliferacyjny, są duże, mają zdolność do dawania przerzutów. GISTy bywają wykrywane przypadkowo. Mogą długo nie dawać żadnych objawów, albo też objawy są niespecyficzne. Czasem powodują krwawienie, związane z owrzodzeniem pokrywającej je błony śluzowej.


Na zdjęciu poniżej widoczny jest guz zweryfikowany histopatologicznie jako GIST, wychodzący z błony mięśniowej jelita cienkiego, usunięty z adekwatnymi marginesami. Patrząc na jego przekrój łatwo zrozumieć, skąd bierze się bogactwo cech w badaniach obrazowych.






kliknij na zdjęcie żeby powiększyć

Śródścienny rozwój guza jest przyczyną trudności w przedoperacyjnym zweryfikowaniu jego charakteru. Pobrane wycinki bywają niereprezentatywne dla zmiany (zbyt płytkie, gdyż obejmują jedynie błonę śluzową i podśluzową). Czasem ujawniają jedynie owrzodzenie błony śluzowej. W przypadku jelita cienkiego problemem jest samo uzyskanie dostępu endoskopowego. Dlatego też kluczowa rola przypada badaniom obrazowym - zwłaszcza tomografii komputerowej, ale także rezonansowi magnetycznemu oraz pozytonowej tomografii emisyjnej.


• Cechy, pozwalające podejrzewać złośliwy charakter GISTa w badaniu CT to:
- średnica zmiany powyżej 5 cm,
- nieostre granice guza,
- nierówna powierzchnia,
- cechy naciekania okolicznych tkanek,
- nieregularne wzmocnienie po podaniu kontrastu.


W przypadku lokalizacji w żołądku w CT uwidacznia się guz z obszarami litymi i/lub torbielowatymi, rosnący głównie "na zewnątrz", mogący naciekać okoliczne struktury (np. sieć, więzadło żołądkowo-wątrobowe). Jeżeli doszło do rozsiewu w otrzewnej, może pojawić się wodobrzusze. W przypadku zmian bardzo dużych określenie punktu wyjścia guza może napotykać na trudności zarówno w badaniu CT jak i MR. W lokalizacjach jelitowych (ale także w żołądku) zdarza się, że guz rozrasta się na wąskiej szypule.


W badaniu MR obraz w dużym stopniu zależy od komponentu martwiczego w guzie oraz obecności wylewów krwi. Z czasem ulegają one organizacji, wchłanianiu, stąd też różnie uwidaczniają się w sekwencjach T1 i T2, a obraz guza zmienia się w czasie. Zwapnienia nie są typowe. Na obrzeżu guza uwidacznia się lity, najaktywniejszy biologicznie komponent, natomiast wnętrze wykazuje znacznie niższą gęstość (martwica, torbiele, wylewy krwi). Czasem torbiele komunikują się ze światłem przewodu pokarmowego i mogą wówczas zawierać powietrze. Wzmocnienie po dożylnym podaniu kontrastu ma związek z unaczynieniem guza.


Jeżeli dochodzi do rozsiewu, to typowe są przerzuty do wątroby, ewentualnie rozsiew w jamie otrzewnej. Bardzo rzadko uwidaczniają się powiększone węzły chłonne - są one bardziej typowe dla raków oraz chłoniaków. Sporadycznie widuje się przerzuty do płuc i in. lokalizacji. Diagnostyka różnicowa obejmuje inne guzy pochodzenia mezenchymalnego, takie jak np. leiomyoma, leiomyosarcoma, neurofibroma oraz guzy neuroendokrynne. Biorąc pod uwagę warunki anatomiczne zdarza się, że potwierdzenie typu histologicznego guza uzyskuje się dopiero po operacji.


Spośród leków stosowanych systemowo jedynie nowoczesne preparaty celowane molekularnie wykazują skuteczność. W przypadku rozsiewu do wątroby i monitorowania skuteczności leczenia zalecane jest badanie 2-fazowe CT lub MRI z gadolinium. Jeżeli leczenie jest skuteczne, obraz radiologiczny guzów ewoluuje. Ma to związek z degeneracją tkanki nowotworowej - ulega ona martwicy, szkliwieniu, włóknieniu, staje się też bardziej torbielowata. Zmiany w unaczynieniu widoczne są już po tygodniu od rozpoczęcia leczenia, zmiany gęstości guza po ok. miesiącu. W ostatnich latach podkreśla się wysoką użyteczność badania PET z 18FDG w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Optymalne wydaje się połączenie CT i PET. Badanie PET jest kosztowne, jeżeli jednak planuje się monitorowanie odpowiedzi na leczenie przy użyciu PET, pierwsze badanie należy wykonać przed rozpoczęciem terapii. Pierwsze cechy odpowiedzi na leczenie zauważalne są w badaniu PET już po upływie doby. PET jest też przydatny w rozpoznawaniu rozpoczynającej się oporności na leczenie, zwłaszcza, gdy CT nie daje rozstrzygających odpowiedzi. We wszystkich badaniach obrazowych należy zwracać uwagę nie tylko na wielkość guza. Leczenie może być skuteczne nawet, jeśli jego rozmiar nie zmienia się istotnie. Większe znaczenie mają zmiana gęstości, unaczynienia i metabolizmu guza - użyteczność tradycyjnych kryteriów RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) jest w mięsakach znacznie ograniczona.